Curaduría de Guardiana (Bolivia)
Este mes que ya se marcha también se llevó la vida el 21 de abril de 2024 de Ana Estrada Ugarte (47 años), la primera persona en Perú en someterse a un procedimiento de eutanasia, marcando un precedente histórico en la lucha por el derecho a una muerte digna.
El primer país en aprobar la eutanasia fue Colombia en América Latina. Si bien la despenalizó en 1997, recién en 2014 se reguló esta disposición a través de una ley permitiendo el "derecho de los ciudadanos a morir digmente". Desde entonces, Ecuador dio ese paso en agosto de 2020 y Perú fue el último en disponer esa medida en 2022 cuando la Corte Suprema autorizó la eutanasia de Estrada. La decisión confirmó una orden de primera instancia que permitió que, de acuerdo con un protocolo, un médico de la seguridad social le quite la vida cuando ella lo deseara y que por ello no sea castigado; la autorización no abrió la posibilidad de más eutanasias sino que solamente se aplica a Estrada, según el fallo judicial.
El primero en aprobarla fue Colombia, que la despenalizó en 1997. Sin embargo, no fue hasta 2014 que el “derecho de los ciudadanos a morir dignamente” se reguló a través de una ley.
Así, actualmente, pueden acceder a la eutanasia pacientes con una condición clínica de fin de vida. Es decir, personas con una enfermedad terminal, agónicas, o quienes padecen una enfermedad incurable avanzada. Entre los requisitos está presentar un sufrimiento secundario y estar en condiciones de solicitar el procedimiento de manera directa. Según las normas, esta solicitud debe ser “voluntaria, informada e inequívoca”.
En mayo de 2022, la normativa colombiana dio un paso más al despenalizar el suicidio médicamente asistido. Esto, luego de una histórica votación de seis a favor a tres en contra en la Corte Constitucional.
El segundo país en legalizar la eutanasia fue Ecuador, el pasado 5 de febrero. La decisión de la Corte Constitucional ecuatoriana ―por siete votos favorable y dos contrarios― respondió a la demanda de Paola Roldán, una mujer de 43 años que padece esclerosis lateral amiotrófica (ELA), una enfermedad incurable y degenerativa que le ha provocado el 95 % de discapacidad.
Así, el tribunal decidió que la eutanasia será constitucional “siempre y cuando: (i) el médico que ejecute la conducta tipificada en el artículo 144 del COIP en el supuesto en el que (ii) una persona, expresando su consentimiento inequívoco, libre e informado (o a través de su representante cuando no pueda expresarlo), solicite acceder a un procedimiento de eutanasia activa; (iii) por el padecimiento de intenso sufrimiento proveniente de una lesión corporal grave e irreversible o de una enfermedad grave e incurable”.
¿Y en Chile? El diputado Vlado Mirosevic (PL) ha sido el impulsor de legalizar la eutanasia en territorio nacional. El proyecto fue aprobado en 2021 en la Cámara de Diputados, tras siete años de discusión. Eso sí, actualmente, se encuentra estancado en la Comisión de Salud del Senado.
PERÚ
ECUADOR
Agosto del 2020 fue para Paola Roldán el principio del fin. A sus 42 años terminó postrada en una cama teniendo sólo control de los músculos de su cara. Demandó ante la Corte Constitucional de Ecuador la inconstitucionalidad del artículo 144 del Código Orgánico Integral Penal que sanciona el homicidio, incluyendo los actos de la autanasia, para que le permitieran morir con asistencia. Tras varios meses de deliberación, dicha instancia judicial le dijo: Sí.
Ella tenía esclerosis lateral amiotrófica (ELA), una enfermedad que no tiene cura. Dos de cada 100 mil personas la padecen en el mundo y se produce cuando las neuronas de los pacientes afectados se van desgastando o mueren y ya no pueden enviar mensajes a los músculos, lo que provoca a corto y mediano plazo su debilitamiento e incapacidad de mover los brazos, las piernas y general el cuerpo.
Con el caso de ella, Ecuador se convirtió en el noveno país en el mundo en despenalizar la muerte asistida en condiciones extremas. Otros países que tienen esta autorización en América Latina son Colombia y Cuba.
Roxana Tabakman hace notar que la eutanasia y el suicidio asistido son conceptos ampliamente discutidos desde la medicina, y especialmente en la bioética. Estos términos, su uso, aprobación y regulación legal dependen de la influencia de diversos determinantes, como la investigación biomédica, las creencias religiosas, los aspectos socioculturales, entre otros. Sin embargo, lo que permite la interpretación y observación de resultados son las prácticas soportadas por las legislaciones de cada país.
Colombia, el país pionero en la región, lleva cientos de casos de eutanasia registrados y está discutiendo qué es una enfermedad grave y qué no lo es. Cuba anunció que era permitida la eutanasia en medio de otras medidas de salud pública y nadie le prestó atención, aunque los especialistas lo ven como un cambio de paradigma de la medicina de la isla. Ecuador, el más reciente en este grupo, respondió favorablemente al pedido de una paciente por eutanasia y la despenalizó de forma inmediata, pero se está esperando que el Ministerio de Salud genere el protocolo para el procedimiento. De forma común, los tres países latinoamericanos evidencian una evolución favorable a los marcos legales de la muerte asistida por médicos.
El resto de los países de la región todavía se niega a considerar la despenalización de su uso, pero hay grises. Perú no lo despenalizó, pero la Corte Superior de Justicia de Lima ordenó al Seguro Social de Salud (EsSalud) y al Ministerio de Salud (Minsa) respetar la decisión de Ana Estrada de poner fin a su vida mediante la eutanasia.[1]
En Latinoamérica, el debate desde la medicina, la religión, la política, la filosofía y la sociedad sigue siendo álgido y muy activo. Mientras que el cristianismo, el judaísmo y el islam son contrarios a cualquier forma de muerte asistida, hoy la bioética busca priorizar el concepto de dignidad, que debe estar ligado a la definición misma de la vida. En esta corriente de pensamiento, se propone que los médicos abandonen el paternalismo y se involucren más para comprender su contexto y percepción de la vida y la dignidad.[2,3)
Colombia, casi 30 años de eutanasia legal
Colombia lleva registrados, oficialmente, 322 procedimientos de eutanasia. Fueron llevados a cabo conforme a las normas y en el marco del sistema de salud desde 2015, año en el que se reglamentó y comenzó el registro de los procedimientos (datos hasta el 31 de octubre de 2022). El 2022, con 99 procedimientos (al 31 de octubre) aparece como el año con más eutanasias practicadas, apenas una de cada tres eutanasias solicitadas en aquel periodo.
Estos datos fueron hechos públicos en un informe del DescLAB (Laboratorio de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), que se nutre de fuentes oficiales, por lo que no incluye las eutanasias que se llevan a cabo en las casas, con la ayuda de las familias y profesionales de la medicina, en los que los controles por parte de los comités son inexistentes; tampoco están consideradas las del periodo 1997-2015, es decir, desde que surgió el derecho a morir dignamente a través de la eutanasia hasta que el sistema de salud colombiano comenzó a producir información y a generar reportes básicos. No incluye, tampoco, los procedimientos de 2023 ni de los meses transcurridos de 2024, periodo en el que, al cierre de esta edición, las y los investigadores no habían tenido acceso a los datos.
Figura 1. Distribución geográfica de la red de prestadores para la eutanasia durante 2022. Fuente: DescLAB (CC BY-NC 4.0 DEED)
Según este informe, 80,4% de los procedimientos se llevaron a cabo en personas que tenían un diagnóstico principal oncológico. En las mujeres, las tres enfermedades no oncológicas más frecuentes fueron esclerosis lateral amiotrófica (ELA; 15 casos), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC; 4 casos) e insuficiencia cardiaca (2 casos), y en los hombres, esclerosis lateral amiotrófica (16 casos), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (5 casos) y distrofia muscular de Becker (2 casos). Todos eran mayores de edad (edad promedio de las y los solicitantes: 62 años), aunque habría conocimiento de al menos un menor de 18 al que se le concedió este derecho este año. La eutanasia está regulada en adolescentes y se puede realizar excepcionalmente en infantes de 6 a 12 años.
Lucas Correa Montoya
"Los datos existen, el Estado recaba las cifras, pero los funcionarios del Ministerio de Salud las ocultan de manera sistemática", declaró a Medscape en Español el director de investigación de DescLab, el abogado Lucas Correa Montoya.
De acuerdo con Correa Montoya, los hospitales que llevan a cabo el procedimiento deben registrarlo en un sistema público, pero hay barreras para acceder a esa información. "Nosotros, cada año, comenzamos una lucha jurídica para que nos entreguen la información del año anterior. Eso significa que solicitamos la información al Ministerio, no nos contesta, y realizamos una demanda judicial para que el juez los obligue a contestar". Según el abogado, la última demanda para acceder a los datos del 2023 se presentó a mediados de marzo.
Dra. Marcela Erazo‐Muñoz
"Desde mi experiencia, como secretaria del Comité Científico-Interdisciplinario para Morir Dignamente (CIMD) en la institución en la que trabajo, los pedidos han aumentado mucho. Pasé de tener 7 solicitudes en el 2021, 17 en el 2022, 23 el año pasado y [hasta mediados de marzo de] 2024 ya llevo 8", refirió la Dra. Marcela Erazo‐Muñoz, médica que coordina la Unidad de Dolor y Cuidados Paliativos en la Clínica Reina Sofía, en Bogotá.
La médica no sabe las causas, especula que se debe a que la población tiene mayor conocimiento de sus derechos, en parte debido a los casos supermediáticos, a mayor conocimiento de los médicos y que, desde fines de 2021 el acceso a la eutanasia esté abierto a pacientes con patologías que no son terminales.
Requisitos y procedimiento
En Colombia, puede solicitar la eutanasia aquel paciente que tiene una enfermedad grave o incurable que le provoque sufrimientos físicos o psíquicos. Además de la ausencia de alternativas de tratamiento razonables para la enfermedad que motive la solicitud, debe demostrar que tiene acceso a cuidados paliativos. No es necesario que el paciente sufra una enfermedad en estado terminal, la Corte Constitucional eliminó este requisito. Los extranjeros que quieran solicitar la eutanasia deban probar un domicilio mayor a un año en el país.[4,5]
El paciente con capacidad y competencia mental para tomar decisiones es el único que puede solicitarla. Las personas que no tienen la posibilidad de manifestar el consentimiento libre, informado e inequívoco, y previamente no formalizaron un documento de voluntad anticipada (DVA), no pueden acceder a la eutanasia.[5] ]
La solicitud al médico, por escrito o verbal, implica que la o el profesional debe informar a la institución o aseguradora, lo cual activa al Comité Científico-Interdisciplinario para Morir Dignamente, que está conformado por tres especialistas: en la enfermedad, en psiquiatría o psicología clínica, y un abogado. Este comité analiza y resuelve la solicitud. La decisión –positiva o negativa– es informada a las personas y, en caso de recibir autorización, las o los solicitantes pueden elegir día y hora para la práctica efectiva del procedimiento.[5]
El Sistema de Salud debe reportar, en cada fase, la recepción de la solicitud, la activación del Comité, la decisión y la práctica efectiva del procedimiento o desistimientos, entre otros datos relevantes.[5]
El procedimiento de eutanasia es gratuito y debe seguir un protocolo que ofrece la lista de drogas, dosis por kilogramo de peso y secuencia. El protocolo fue redactado por profesionales de la salud en medicina general, bioética, epidemiología, neurología, anestesiología, cuidados paliativos, medicina interna, química farmacéutica y salud pública de la Universidad Nacional de Colombia, Universidad de Antioquia y Fundación Meditech. Las recomendaciones finales fueron desarrolladas en un consenso con la Academia Nacional de Medicina de Colombia, las asociaciones científicas, entes gubernamentales y la perspectiva de las y los pacientes.[6]
Todos los médicos
Sin importar su especialidad, si han tratado o no a la persona, todos los médicos deben recibir y tramitar las solicitudes de muerte médicamente asistida (MMA). El Ministerio de Salud y Protección Social eliminó la barrera del médico tratante como único responsable de recibir las solicitudes.[] 4]
Todos los médicos son responsables de recibir las solicitudes, hacer un análisis inicial y activar el Comité Científico-Interdisciplinario para Morir Dignamente. El abogado colombiano resumió que las y los médicos son agentes y responsables de garantizar el derecho a morir dignamente de sus pacientes de múltiples maneras, no solo causando la muerte, sino informando de las posibilidades a las personas, permitiendo el acceso a cuidados paliativos, adecuando el esfuerzo terapéutico y recibiendo y dando curso a la solicitud cuando quieren acceder a la muerte asistida.
Ocultar información, agregó el abogado, es una falta al deber médico de la información, y entorpecer el acceso, un abuso de la objeción de consciencia. Los hospitales y otras instituciones prestadoras de servicios de salud tienen la obligación de tener médicos que sean no objetores.
"Como médico que participa del acompañamiento activo de los pacientes que hacen la solicitud, que los recibe y les explica cómo es todo, estos acompañamientos me llenan mucho como profesional y como persona", agregó la Dra. Erazo‐Muñoz, actualmente candidata a doctorado en Bioética. "Para mí, desde lo humano, es muy importante poder hacer este acompañamiento porque es algo que la sociedad no acepta tan fácil. Y poder hacer que ese momento sea cercano y alrededor de lo que realmente importa, en que tenemos en cuenta y respetamos su autonomía, y tratamos de cumplirles con la fecha o condiciones, como persona me ha hecho crecer muchísimo", sintetizó.
La Dra. Erazo-Muñoz no hace el procedimiento, pero interactúa con las personas que lo practican. "En ninguno de ellos lo percibo como algo que está en contra de su papel profesional. Me dicen que entienden que hay una situación de sufrimiento muy fuerte por parte de una persona, y "si yo fuera quien estuviera ahí, quisiera tener alguien que me apoyara y me ayudara." Para mí es algo que tiene que ver con la compasión y con la solidaridad.
En Colombia, la objeción de conciencia es un derecho constitucional. Las y los médicos pueden oponerse a realizar la eutanasia debido a convicciones personales, pero sin que esto se convierta en un obstáculo para el cumplimiento de los derechos de la persona. No debe haber médicos objetores dentro del Comité Científico-Interdisciplinario para Morir Dignamente y se debe garantizar que quien practique el procedimiento no sea objetor.[] 4]
El sistema de salud tiene obligaciones. Las empresas aseguradoras deben contar con una ruta de atención que permita garantizar efectivamente el derecho a morir dignamente de sus afiliados, y deben tener y reportar cada seis meses la red de prestadores contratada para llevar a cabo el procedimiento de la eutanasia. Las instituciones no pueden argumentar objeción de conciencia institucional.[] 4]
Según consta en el informe de DescLab, algunos profesionales de la medicina e instituciones se niegan a recibir las solicitudes aduciendo que no están de acuerdo con el procedimiento, que no les compete o que simplemente deben hacerlo ante otros profesionales o en otros lugares, pero esto es ilegal. Otros dilatan injustificadamente e incumplen los tiempos de respuesta establecidos, a pesar de que la obligación de convocar al Comité y dar una respuesta motivada a través de un acta debe suceder en un máximo de diez días a partir de la solicitud. Hay denuncias de personas que no reciben respuesta a las solicitudes, enfrentan violencia y maltrato verbal y psicológico, juicios y valoraciones disfrazadas de consejos médicos.[4]
En referencia a algunos de sus colegas, la médica agregó: "Han pasado dos años desde que la Corte dijo que la eutanasia se aplica para cualquier persona que tenga una enfermedad o condición grave e incurable, y todavía hay médicos que le dicen a las y los pacientes que no pueden acceder a la eutanasia porque no tienen una enfermedad terminal".
La eutanasia es un acto médico, por lo que el profesional puede recibir honorarios por el servicio. Se recomienda que sea un anestesiólogo, y por los fármacos que se usan es lo más habitual, pero no es indispensable. No existe un registro unificado de quiénes o cuántos son estos médicos.
"Intentamos proteger la identidad de las personas que realizan los procedimientos", puntualizó la Dra. Erazo-Muñoz, y añadió que las instituciones están obligadas a reportarle a las autoridades únicamente que tienen profesionales que no son objetores de conciencia para brindar el procedimiento, pero no se reporta quiénes son esas personas.
Otras formas de ayudar a morir
La ayuda provista por un profesional de la medicina para poner fin a la vida en un momento específico ofrece otro camino, que el profesional entregue los fármacos en dosis letales para que sea la persona quien cause su propia muerte. En Colombia, por sentencia de 2022, no se incurre en el delito de asistencia al suicidio cuando la conducta proviene de un médico, con consentimiento libre, informado e inequívoco previo o posterior al diagnóstico, y si la persona presenta un intenso sufrimiento físico o psíquico ocasionado por una lesión corporal o enfermedad grave e incurable.
Si bien ya no configura un delito, la práctica de asistencia médica al suicidio (AMS) aún no ha sido reglamentada, por lo que aún no hay casos registrados.[4]
Otro camino es la adecuación del esfuerzo terapéutico (AET), que permite interrumpir, desistir o limitar los procedimientos y tratamientos para que estos cumplan con la proporcionalidad terapéutica y con las decisiones autónomas de la persona, inclusive cuando derive indirectamente en la muerte. Aquí entran decisiones referentes a la ventilación mecánica, no reanimación, etcétera.
Un cuarto camino es la derivación a cuidados paliativos, un conjunto diverso de prestaciones médicas y asistenciales orientadas únicamente a mejorar la calidad de vida de la persona enferma y su familia.[5]
Acceso a los cuidados paliativos
La especialista en dolor, que también tiene formación en cuidados paliativos, comentó que cuando se aprobó la eutanasia, lo primero que empezaron a notar en el grupo de las personas de cuidados paliativos es que entendían la eutanasia como un fracaso, partiendo de la premisa de que quien tiene adecuados cuidados paliativos no desearía adelantar su muerte.
"Que si tú tienes un adecuado control de síntomas, un adecuado abordaje de las necesidades físicas, emocionales, sociales, espirituales no habría lugar a la solicitud de eutanasia". Pero lo que no ven, y es parte de la vida real, es que hay aspectos como el sufrimiento psíquico y espiritual, que por más que se esté acompañado por un equipo adecuado e interdisciplinario de paliativos, no se logra mitigar.
En un artículo sobre la relación entre cuidados paliativos y eutanasia apoyada en 50 solicitudes de eutanasia en dos hospitales de alta complejidad en Bogotá, en los que todos los pacientes fueron tratados y seguidos por un equipo de cuidados paliativos hasta su muerte, investigadores liderados por la Dra. Erazo‐Muñoz concluyeron que los cuidados paliativos podrían ser un manejo complementario para las y los pacientes que solicitan la eutanasia, apoyando la toma de decisiones, aliviando el sufrimiento y brindando apoyo emocional en los últimos días de vida.[7]
"Lo que nosotros proponemos es que los cuidados paliativos y la eutanasia tienen que ir de la mano". Lamentó, sin embargo, que no haya la misma oferta de cuidados paliativos en todo el país, "ahí también es un cuello de botella".
Un camino de casi 30 años
Lo primero que hizo la más alta instancia judicial de Colombia, la Corte Constitucional, fue eliminar el delito de homicidio por piedad, declararlo inconstitucional y por esa via legalizó la eutanasia. Pero hoy, casi 30 años más tarde, no existe una ley de eutanasia en Colombia. Lo que hay son 15 sentencias de la corte constitucional que reconocen el derecho, y 4 resoluciones del Ministerio de Salud y Protección Social que regulan la materia.
"Si yo tuviera que calificar este momento te diría que la situación es buena, pero hay barreras que hay que mejorar", resumió el abogado.
Los procedimientos de eutanasia ya no ocurren en la clandestinidad, disponibles para quienes sabían dónde buscarlos y contaban con los recursos para pagarlos, sino que el derecho a morir dignamente es uno que goza de protección jurídica y existe un sistema robusto de registro. Aunque su acceso está concentrado geográficamente en las principales ciudades colombianas.
En julio de 2021 se eliminó la barrera de la enfermedad en estado terminal como requisito, algo que no conformó a muchos. "A partir de ese momento, un grupo de anestesiólogos que realizaban los procedimientos no quisieron continuar haciéndolo", relató la Dra. Erazo‐Muñoz.
Correa Montoya mencionó que, derivado de este mismo cambio, hoy hay una discusión sobre qué es una enfermedad grave y qué no lo es. "Se abrió una puerta enorme, de enfermedades neurodegenerativas a glaucoma", ejemplificó. El abogado adhirió al concepto que enfermedad grave es la que causa impacto negativo en la calidad de vida de las personas. "Es decir, el llamado a juzgar si es grave o no es el paciente y no el médico".
Cuba, un cambio de paradigma
El pasado 22 de diciembre, la Agencia de Noticias Reuter tituló "Cuba autoriza discretamente la eutanasia" a la noticia de que la Asamblea Nacional de Cuba había aprobado esta medida como parte de la actualización del marco legal de su sistema de salud. "Apenas hubo una mención en los medios estatales cubanos de que el gobierno aprobaría la práctica, y no hubo debate público", refirieron los periodistas.
Efectivamente, el gobierno actualizó la ley de salud vigente, garantizando el acceso universal y gratuito a los servicios, y como el propio comunicado oficial menciona: "Con un enfoque novedoso, por incluir aspectos relacionados con la determinación para el final de la vida y los cuidados en esta etapa".[8,] 9]
Medscape en español consultó al Dr. Alberto Roque Guerra, especialista en medicina intensiva y emergencias del Instituto de Oncología y Radiobiología, quien desde La Habana confirmó que la Asamblea Nacional aprobó la Ley de Salud Pública en diciembre del 2023. Aclaró que no ha entrado en vigor, que aún está en el proceso de corrección de estilo, por lo que no se conoce su contenido final ni tampoco cuándo o quiénes implementarían las determinaciones al final de la vida.
Dr. Alberto Roque Guerra
"Supimos a través de reportes de prensa internacionales que el artículo que en el anteproyecto se refería a 'determinaciones al final de la vida' no fue modificado. Si es así, se crea consecuentemente un marco jurídico para la futura discusión o aplicación de acciones encaminadas a terminar deliberadamente con la vida de las personas con sufrimiento prolongado o irreversible por enfermedades incurables", respondió el Dr. Roque Guerra.
El médico, que también es máster en Bioética, resaltó que en el anteproyecto no se refieren a la eutanasia como tal, ni al suicidio asistido, y que se mezclan en su contenido los cuidados continuos y paliativos, y la adecuación de los esfuerzos terapéuticos, cuestiones que no se relacionan con la eutanasia activa. "También planteamos algunos bioeticistas que los cuidados continuos y paliativos merecían un artículo aparte, porque no siempre se ofrecen al final de la vida".
Nuevo marco legal
El documento de 60 páginas incluye un apartado (sección octava, artículo 159.1) en el que "se reconoce el derecho de las personas a acceder a una muerte digna, mediante el ejercicio de las determinaciones para el final de la vida, que pueden incluir la limitación del esfuerzo terapéutico, los cuidados continuos o paliativos y los procederes válidos que finalicen la vida, dirigidos a personas con enfermedades crónicas degenerativas e irreversibles, con un sufrimiento intratable, que se encuentren en fase agónica o terminal de vida o que hayan sufrido lesiones que los coloquen en esta condición".[10]
El texto divulgado garantiza que la decisión de la persona puede ser revocada en cualquier etapa de la atención y precisa que el Ministerio de Salud Pública "organiza la prestación de estos servicios en un contexto sanitario apropiado y por el personal médico designado y capacitado para ello".
La aplicación de la legalización de los procederes que finalicen con la vida de una persona no es por lo tanto inmediata. Debe ser regulada en una ley específica para ese tema, que el Ministerio de Salud Pública propondrá "cuando estén creadas las condiciones para llevar a cabo estas acciones en el país".
Según lo divulgado por el gobierno en el artículo 161, "la ejecución de acciones aprobadas que materialicen el derecho a una muerte digna de las personas, en cumplimiento de lo establecido en la nueva ley o las que se dicten al respecto, no generará responsabilidad civil, penal o administrativa para los profesionales intervinientes".
Impulsado por médicos
El Dr. Néstor Monteiro Quesada compartió que cuando se desempeñaba como especialista de medicina intensiva y emergencias en el Hospital Manuel Fajardo Rivero de Santa Clara, enfrentaba con frecuencia la complejidad de las decisiones sobre el final de la vida. "El trabajo te pone en el escenario del problema", dijo a Medscape en español.
El Dr. Monteiro Quesada escribió artículos sobre limitación del esfuerzo terapéutico y participó de grupos de médicos que empezaban a discutir la eutanasia en Cuba. Hoy, viviendo en Barcelona donde atiende a pacientes críticos, el médico recibe la noticia de su país con satisfacción.[11]
"Hubo un tiempo en el que diferentes profesionales hicimos mucha presión. El grupo con el que yo trabajaba estaba ahí empujando, nos reuníamos con abogados, con profesores de filosofía de la universidad". El objetivo de estos profesionales médicos, que no estaban organizados en ningún grupo específico, fue que la nueva Ley de Salud Pública tuviera un marco legal claro para el fin de la vida. El marco anterior, consideraban ellos, era ambiguo y no había un respaldo para los profesionales.
"Escribimos una y otra vez al Ministerio, sin nunca tener una respuesta. Eso pasa mucho en Cuba, reciben la información, nunca te dan una respuesta, pasa el tiempo y un día al final aparecen las medidas".
Para el Dr. Monteiro Quesada, la despenalización de la eutanasia en Cuba no es fruto de reclamos individuales; no se trataría de un reclamo social, ni fue tema de campaña ni de la oposición en el exilio, sino que la presión ocurrió de la mano del personal médico. El Dr. Alberto Roque, en cambio, considera que la inclusión de este artículo obedece a demandas de la población que surgieron durante el debate y referendo popular de la Ley Código de las Familias.
Ante la pregunta de Medscape en español, el Dr. Roque indicó que no puede ofrecer una idea sobre la reacción de la población, pero matizó: "Sí me llamó la atención que las denominaciones religiosas cristianas, tan obsesionadas con las cuestiones éticas, filosóficas y jurídicas al comienzo de la vida humana, no se hayan pronunciado sobre la potencial legalización futura de la finalización de la vida".
El Dr. Monteiro Quesada opinó que "la gente no se ha dado cuenta. Hay un montón de otras leyes que ocupan a los adentro y a los afuera, y con la carencia de recursos, lo único que miran en la Ley de Salud Pública es que siga siendo gratuita".
¿Es tarea del médico?
Dr. José Enrique Fernández Hernandez
El Dr. José Enrique Fernández Hernandez, jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech de Camagüey no está de acuerdo con la eutanasia. "Cada cual tiene su propia opinión, pero como doctores nos formaron a favor de la vida, no a terminarla", afirmó.
El Dr. Fernández Hernandez reconoció que hay variedad de opiniones entre colegas. "Hay que esperar que lo reglamenten, pero creo que hay más médicos que no prefieren esa ley que los que la aceptan", estimó.
"Los que están de acuerdo con la eutanasia ─continuó─ están especialmente entre los médicos que trabajan directo con los pacientes en estadio final de su enfermedad y sufren". Agregó: "Yo, en particular, prefiero nunca tener que tomar esa alternativa".
Respecto a su implementación, el Dr. Fernández Hernandez dijo que no le han comunicado nada concreto, que en el servicio hay poco debate sobre el tema porque la norma no fue establecida, pero que se ha dicho que cuando el paciente lo solicite se va a formar una comisión para que varios médicos tomen la decisión de aplicar o no la medida.
El Dr. Roque Guerra, en cambio, afirmó que en lo personal, las concepciones morales y filosóficas que nutren sus principios éticos consideran que la eutanasia en un derecho humano a vivir con dignidad sus últimos días.
El Dr. Monteiro Quesada, que se identifica plenamente con las propuestas de limitación del esfuerzo terapéutico y el derecho a recibir cuidados paliativos, reconoció tener con respecto a la eutanasia, una opinión ambigua. Está de acuerdo con el derecho del individuo, en ciertas condiciones, a poner fin a su vida. "Incluso para mí, estoy de acuerdo que la ley exista y me la apliquen", reforzó, pero no se siente cómodo con que sea el médico quien ponga fin intencionadamente a la vida de un individuo.
"No estoy de acuerdo con que la ley me ubique a mí en el escenario de ser el ejecutor de esa medida. Porque si yo le niego al individuo su derecho, estoy en contra de la ley. Pero aplicar esa ley va en contra de una serie de principios morales, religiosos y humanos que yo tengo como individuo". Reconoció no tener una respuesta a la pregunta de quién debería hacerlo si no es el profesional médico.
Hoy en el exilio, el Dr. Monteiro Quesada afirmó que en la isla hay libertad para decir "yo esto no lo hago". Todas las decisiones que implican componentes éticos se tienen que definir de manera colectiva en los comités de ética en los hospitales.
Complejidad y desafíos
El Dr. Monteiro Quesada se preguntó qué efecto puede tener una decisión así, a largo plazo, en su propia psiquis. Puso el ejemplo de una persona en plena conciencia que podría solicitar la eutanasia de forma circunstancial, por el momento que está viviendo, y que después se desarrolle una solución para su problema. "¿Seguiría queriendo morirse?".
Otros desafíos ya habían sido planteados por el Dr. Roque Guerra, un año antes, cuando salió una noticia oficial sobre la presentación del anteproyecto de ley. En ese momento, el médico notó que el ocultamiento, los silencios, el cumplimiento estricto de protocolos de actuación, el biologicismo, las actitudes evasivas y la pobre comunicación entre profesionales y usuarios menoscaban la autonomía del paciente en la toma de decisiones responsables, y que el consentimiento informado para la realización de determinados procedimientos de alto riesgo "se aplica formalmente y es percibido como un instrumento de 'protección legal' ante quejas, daños y complicaciones".[12,13]
"Creo también, como expresé en mi artículo para OnCuba ─ratificó ahora─, que deben garantizarse todas las determinantes que aseguran el respeto a la dignidad humana, incluyendo los cuidados paliativos de calidad. Mi preocupación sigue vigente porque no se brindan cuidados continuos de calidad, persisten las fallas en la prevención de salud y no se invierte en políticas específicas para brindar cuidados paliativos".
El Dr. Roque Guerra agregó: "En la letra y espíritu del anteproyecto de Ley de Salud Pública de Cuba se observa un cambio de paradigma, de la medicina paternalista y autoritaria, al reconocimiento de la autonomía del paciente, de sus voluntades anticipadas y del uso del consentimiento informado como herramienta importante en la atención de salud". En su opinión de especialista en bioética, es un error hablar de muerte digna, "porque con la muerte extingue a la persona, y con ella su dignidad".
Ecuador despenalizó la eutanasia, pero...
Ecuador despenalizó la eutanasia el pasado 5 de febrero. La sentencia se limita para el caso de personas que soliciten acceder a un procedimiento de eutanasia activa por el padecimiento de sufrimiento intenso proveniente de una lesión necesariamente de carácter corporal, grave e irreversible o una enfermedad que sea grave e incurable. El consentimiento ─inequívoco, libre e informado─ puede ser otorgado a través de la o el representante cuando el enfermo no pueda expresarlo.
La corte basó su decisión en los derechos a la vida digna y al libre desarrollo de la personalidad (autonomía) y concluyó "que la vida admite excepciones a su inviolabilidad cuando busca proteger otros derechos".[] 14]
La discusión que llevó a la sentencia nació del pedido de una paciente sobre el derecho a morir con dignidad. Paola Roldán falleció poco más de un mes más tarde, sin que se divulgaran las causas de su muerte.[15]
¿Se puede aplicar ya?
Hay un debate sobre si la despenalización de la eutanasia ya se puede aplicar en Ecuador o aún no. Farith Simon, uno de los tres abogados que llevó la causa a pedido de la paciente, señaló que la Corte estipula "aplicación inmediata", pero también reconoció públicamente que los médicos tienen miedo de hacerlo y ser acusados de homicidio porque aún no está reglamentada.
Dr. Wilson Tenorio
El Dr. Wilson Tenorio presidente de la Federación Médica Ecuatoriana, compartió esa opinión cautelosa. "Yo pienso que ningún médico todavía lo puede hacer hasta que no estén las reglas del juego bien claras", respondió a Medscape en español el médico y magister en salud pública.
"La responsabilidad que tiene la autoridad sanitaria nacional aquí en el Ecuador es tremendamente grande, y tendrá que formular las regulaciones correspondientes para que no se deriven posteriormente en algún tipo de responsabilidad en el profesional médico que opte por aplicar la eutanasia", resaltó.
La sentencia dispone que el Ministerio de Salud Pública (MSP) expida un reglamento que regule el procedimiento para la aplicación de la eutanasia activa a la luz de criterios técnicos y en observancia de lo expuesto en el fallo en el plazo máximo de dos meses. Esta normativa tendrá vigencia hasta la aprobación de la ley.
Por otra parte, da un plazo máximo de seis meses al defensor del pueblo para que prepare un proyecto de ley, y un plazo máximo de doce meses a la asamblea nacional para que expida la ley que regule los procedimientos eutanásicos con los estándares generales establecidos en la sentencia.[14]
De acuerdo con la sentencia, que obtuvo siete votos a favor y dos en contra, el médico "desde que es llamado para atender a un enfermo, se hace responsable de proporcionarle todos los cuidados médicos necesarios para que recupere su salud y su responsabilidad mayor será la conservación de la vida del enfermo, salvo casos muy claramente definidos. La Corte Constitucional delega al Ministerio de Salud Pública para que tome las acciones necesarias con la finalidad de cumplir con esta disposición, y elabore un protocolo médico estandarizado y adecuado".
"La Corte Constitucional ha dado esta papa caliente al Ministerio de Salud Pública para que reglamente los casos excepcionales de aplicabilidad de la eutanasia ─comentó el Dr. Tenorio─ porque obviamente las y los médicos hemos sido formados de acuerdo con nuestro juramento hipocrático a salvaguardar la vida hasta las últimas consecuencias".
Las y los médicos se rigen por normas y protocolos del Ministerio de Salud Pública y el Dr. Tenorio reconoció la dificultad de la Federación Médica Ecuatoriana de establecer una postura, que afirma se ofrecerá apenas se expida un comité de expertos. "Estamos conscientes del compromiso histórico que enfrentan los médicos ecuatorianos".
Código de ética y objeción de conciencia
En todo caso, lo que está vigente, aclaró el Dr. Tenorio, es el Código de Ética de la Federación Médica Ecuatoriana que menciona la eutanasia, y donde se afirma taxativamente que el médico no está autorizado a abreviar la vida del enfermo. Además, "hay concepciones religiosas que obviamente están bien instaladas en las personalidades y en las conductas de las y los profesionales de la salud".[16]
Ecuador es un estado laico, pero las personas no, y la Conferencia Episcopal Ecuatoriana hizo una declaración bastante dura en la que considera diabólico querer defender la vida dando a un homicidio un marco de legalidad.[17]
La Constitución ecuatoriana establece la objeción de conciencia a la que las y los médicos pueden optar ante una situación con la que no están de acuerdo, acogiéndose a ella siempre que otro profesional dentro de la misma institución pueda cumplir el procedimiento.
"Todos los pronunciamientos de los grupos a favor y en contra nos ponen en estado de alerta permanente", dijo el Dr. Tenorio. "Obviamente, como siempre lo he manifestado, el médico está para salvar vidas. Pero tendremos que cumplir con la ley, nos guste o no nos guste", finalizó.
Relató tener, como tantos médicos de su país, muchas preguntas sin respuesta. ¿Quién va a ejecutar el procedimiento de eutanasia? ¿Cuál será el mecanismo? ¿Será un solo médico o varios? ¿Será responsabilidad de médicos tanatólogos? ¿Con cuántos médicos tanatólogos cuenta el país?
En su entrevista exclusiva para El Tiempo, el abogado Simón refirió haber presentado a la corte ecuatoriana el modelo de protocolo y consentimiento informado de Colombia, pero la instancia judicial decidió no aprobarlo y solicitó a las áreas correspondientes del país que lo regularicen. El abogado vislumbró, por planteos en la opinión pública, que hay una tendencia a restringirlo a través de la reglamentación.
Desinformación
En Ecuador, las y los pacientes pueden tomar la decisión de aceptar o no un tratamiento médico o retirar soporte vital en condiciones precisas. Sobre el nuevo alcance de la eutanasia circula mucha desinformación.
Simón recalcó que se genera miedo, pero "la sentencia es bastante concreta, cerrada, y delimitadas las posibilidades. A partir del pedido de Paola, nosotros defendimos el derecho de las personas a decidir tener una muerte digna cuando la calidad de vida por la enfermedad o la lesión es tan invivible que no tiene dignidad, porque la enfermedad es incurable, grave, dolorosa, con lesiones irreversibles y no hay nada que hacer. No en cualquier otro caso".
El Dr. Fernando Arroyo Arellano, presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Bioética y secretario de la Federación Latinoamericana de Instituciones de Bioética (FELAIBE), aclaró que no considera que sea su papel emitir criterios para impulsar o cuestionar iniciativas a este respecto, cuando fue consultado por Medscape en español. "La bioética no tiene una sola visión: es una disciplina plural y cada uno puede esgrimir argumentos válidos a favor o en contra".
El Dr. Arroyo Arellano puso el foco en que los límites tienen que ser bien determinados, sin posibles extensiones, con una evaluación rigurosa del caso que se ajuste a lo determinado en la normativa y que no se favorezca la llamada "pendiente resbaladiza", por la cual casos en circunstancias diferentes pueden llegar a la eutanasia por extensión de la interpretación de la norma.
En la opinión de este médico cirujano general y magíster en Bioética y Derecho sanitario, a la norma se le podrían incorporar las características de "terminalidad" de la enfermedad. Es decir, que a la enfermedad progresiva, incurable, sin posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico, con problemas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes, con gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, se le sume que tenga un pronóstico de vida menor a seis meses.
El Dr. Arroyo Arellano cree factible que, en los próximos años, varios países de la región avancen en la despenalización de la eutanasia. "Las lecciones deben tomarse de los caminos ya recorridos, de los argumentos a favor y en contra que ya se han analizado, del entorno cultural en que se desenvuelven los países de esta región".
La postura del Dr. Tenorio es que hay que considerar el derecho del ser humano a morir con dignidad, y compartió su deseo de que "se legisle en beneficio de los seres humanos que tienen derecho a morir con dignidad, y a favor de las y los profesionales médicos que no quieren optar por este procedimiento, sino ya como última instancia ante un padecimiento terrible, en donde ya no se puede hacer nada y en donde el estado del paciente es tremendamente catastrófico".
A título estrictamente personal, reconoció que frente a un sufrimiento de algún familiar cercano que esté padeciendo de dolores, cataclismos, que sea insostenible, y frente al deterioro de la persona, estaría a favor de la eutanasia. "Obviamente, el derecho a una muerte digna tiene que ser considerada en estos casos, así como la objeción de conciencia", concluyó el Dr. Tenorio.
Correa Montoya es director de investigaciones de la empresa DescLab, que ofrece asesoramiento legal pago o gratuito y ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. La Dra. Marcela Erazo ‐ Muñoz, los Dres. Alberto Roque Guerra, Néstor Monteiro Quesada, José Enrique Fernández Hernandez, Wilson Tenorio y Fernando Arroyo Arellano han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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